Gesundheitskarte

Die elektronische Gesundheitskarte (eGK) stellt eine Möglichkeit dar, wie den betreffenden Menschen ein niedrigschwelliger Zugang zum Gesundheitswesen von den Kommunen bzw. den Bundesländer ermöglicht werden kann. Dies gilt für Asylsuchende nach der Zuweisung an die Kommunen bis zum Ende der ersten 15 Monate ihres Aufenthalts in Deutschland.

Nach der Registrierung bekommen die Asylsuchenden im Allgemeinen eine vorläufige Bescheinigung der Krankenkasse und anschließend die Gesundheitskarte zugeschickt. Auch mit der vorläufigen Bescheinigung können sie bereits zur Ärztin oder zum Arzt ihrer Wahl gehen. Mit der Gesundheitskarte können sie regulär die Gesundheitsleistungen wahrnehmen. Die Abrechnung erfolgt wie bei gesetzlich Versicherten über die Krankenkassen. Der Kostenträger ist das Sozialamt oder das Land. Die Gesundheitskarte für Asylsuchende ist keine europäische Krankenversicherungskarte, sondern gilt nur in Deutschland.

Gesetzliche Grundlage der Krankenbehandlung sind die §§ 4 und 6 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Über die Verbindung mit § 264 Abs. 1 des SGB V (der gesetzlichen Grundlage der regulären Krankenversorgung) wird in einigen Ländern eine nahezu reguläre Behandlung und Abrechnung ermöglicht.

Alle drei Stadtstaaten haben die Gesundheitskarte landesweit, teilweise seit vielen Jahren, eingeführt. In den Flächenländern wurden mit einigen Gesetzlichen Krankenkassen Rahmenverträge vereinbart (bspw. in NRW, Thüringen, Rheinland-Pfalz). Je nach Rahmenvertrag entscheiden die einzelnen Kommunen selbst, ob sie der Vereinbarung beitreten möchten und somit die Praxis der Krankenscheine durch die eGK ersetzen. Der Implementierungstand in den einzelnen Bundesländern ist unterschiedlich und wird hier nachfolgend dargestellt.

Nach 15 Monaten im Asylverfahren erhalten alle Asylsuchenden die gleichen Leistungen wie gesetzlich Versicherte (Leistungsgrundlage ist hier das SGB XII) und damit auch die Leistungsgewährung nach dem Leistungskatalog der GKV.

Alleingang in Bremen 2005
2005 kam es durch die politischen Willen der damaligen SPD/CDU Regierung in Bremen im bundesweiten Alleingang zur Einführung der Gesundheitskarte für Geflüchtete. Es sollte eine in wesentlichen Punkten an die Regelversorgung angepasste und damit vereinfachte und verbesserte  Gesundheitsversorgung geben, die nicht stigmatisiert. Hierfür wurde von Bremen und Bremerhaven jeweils ein Vertrag mit der AOK Bremen/Bremerhaven geschlossen. Gesetzliche Grundlage ist weiterhin das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) §§ 4 und 6, allerdings in Verbindung mit § 264 Abs. 1 SGB V (Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung), die die Krankenbehandlung über die Krankenkassen möglich machte und die weitgehende Versorgung nach den regulären Vorgaben zur Folge hat.

Die Änderung des Asylbewerberleistungsgesetzes
Im Rahmen der öffentlichen Diskussion über das AsylbLG 2014 in Folge des Bundesverfassungsgerichtsurteils vom 18.7.2012 (das BVG hat die Teile des Gesetzes, die Leistungen des Lebensunterhalts regelten, für verfassungswidrig erklärt und Leitlinien für Leistungen insgesamt formuliert) wurde auch die medizinische Versorgung Fokus von gesellschaftlicher Auseinandersetzung. Da die Bundesregierung zu einer Streichung des AsylbLG vor allem aus politischen Gründen nicht zu bewegen war, obwohl quasi sämtliche Wohlfahrtsorganisationen sich genau dafür ausgesprochen hatten, wurde eine, wenn schon nicht gesetzliche so doch pragmatische Verbesserung der Gesundheitsversorgung in Aussicht gestellt. Die Gesundheitskarte nach dem Bremer Modell, die in allen Jahren vorher von anderen Bundesländern als nicht umsetzbar abgetan wurde, wurde nun in Berlin als Kompromiss diskutiert und versucht, Lösungen für die Flächenstaaten zu finden.

Das Problem der Flächenländer mit der Gesundheitskarte
Im Gegensatz zu den Stadtstaaten Bremen, Hamburg, Berlin sehen sich die Flächenländer einigen bürokratischen Hürden gegenüber.

1. Die Organisation und Finanzierung der Gesundheitsversorgung von Geflüchteten obliegt in den Erstaufnahmeeinrichtungen dem Land, nach Verteilung in die Heime sind die Kommunen dafür zuständig. Sie erhalten dafür je nach Land sehr unterschiedliche Zahlungen.
2. Für die Einführung der Gesundheitskarte muss jede Kommune/jeder Landkreis einen Vertrag mit einer Krankenkasse abschließen. In den Flächenländern hieß das bis vor kurzem eine Vielzahl von Einzelverträgen und Einzelbedingungen entsprechend der jeweiligen Aushandlungen. Seit der neuen Gesetzeslage von Oktober 2015 gibt es die Möglichkeit einheitlicher Rahmenverträge für die einzelnen Länder s.u.
3. Die Verwaltungspauschale, für die auf gesetzlicher Grundlage bei vergleichbaren Personengruppen nach dem Sozialhilfegesetz bis zu 5% der Leistungsaufwendungen pauschal pro Monat an die Krankenkassen bezahlt wird, liegt in den bisherigen Verträgen höher (minimal 10,- Euro bis maximal 8%). Dies wird von den Krankenkassen mit einem gewissen zusätzlichen Aufwand begründet. Manche Kommunen ist dieser Betrag zu hoch.
4. Die Kommunen befinden sich mit Land und Bund in Auseinandersetzung um die Frage der Finanzierung der Gesundheitsversorgung von Asylsuchenden und hoffen, von dort mehr Unterstützung zu bekommen.
5. Auch bisher gab es in den Kommunen völlig unterschiedliche praktische Umgangsformen mit der Gesetzeslage. Diese reichen von unbürokratischer quartalsweiser Ausgabe der Krankenscheine ohne Kennzeichnung einer Einschränkung bis hin zu restriktivsten Vergabe von Einzelscheinen nur bei akuter/schmerzhafter Erkrankung. In manchen Kommunen mit gut funktionierenden unbürokratischen Systemen würde sich die medizinische Versorgung mit der Einführung einer Karte mit Kennzeichnung des Status der Person auf der Karte verschlechtern.

Asylpaket I und Rahmenverträge für die Gesundheitskarte
Durch die Änderung des § 264 Abs. 1 SBG V (Rechtsstand seit 29.12.2015) können die Länder Rahmenverträge für ihre Kommunen beschließen und Krankenkassen verpflichten die Verträge mit den Kommunen abzuschließen. Dies soll zur einheitlichen Vertragsvereinbarungen in den Flächenländern führen.

Kennzeichnung der Karten mit den §§ 4 und 6 AsylbLG
Während die Versorgung durch Gesetzliche Krankenversicherungen grundsätzlich zur Vereinfachung führt, ist die gleichzeitige Bestimmung einer Kennzeichnung der §§ 4 und 6 AsylbLG auf den Karten widersinnig. Die Kennzeichnung führt dazu, dass die gerade errungene Vereinfachung im Behandlungsablauf aufgehoben wird, weil die Unsicherheiten des Leistungsumfangs (besonders bei den behandelnden Ärzt*innen) sowie die Stigmatisierung der Personengruppe in der Praxis wieder im Vordergrund stehen. Medizinisch kann nicht trennscharf unterschieden werden zwischen akuten und anderen Erkrankungen oder zwischen Graden von Schmerzen, daher ist die Kennzeichnung abrechnungstechnisch sinnlos. Nach Gesetzeswortlaut ist die Karte zu kennzeichnen, wenn Krankenkassen zur Übernahme der Versorgung verpflichtet werden; wahrscheinlich (juristisch nicht ganz klar) gilt das nicht, wenn Krankenkassen dies freiwillig übernehmen.

Kommunen sind Entscheidungsträger für oder gegen die Gesundheitskarte
Mit oder ohne Rahmenvereinbarung der Länder liegt es an den Kommunen/Landkreisen zu entscheiden, ob sie einen Vertrag mit einer Krankenkasse zur Einführung der Gesundheitskarte eingehen wollen. Eine Krankenkasse kann zum Beitritt verpflichtet werden, eine Kommune nicht. Kommunen haben folgende Möglichkeiten:

A) Land, welches sich gegen einen Rahmenvertrag entschieden oder diesen noch nicht umgesetzt hat

• Aufsetzung eines eigenen Vertrages und Auswahl einer Krankenkasse (bundesweit), mit der sie den Vertrag zur Einführung der Gesundheitskarte schließen möchte. Dies entspricht dem Vorgehen von Bremen und Bremerhaven und ist weiterhin möglich.
• Weiterführung der Gesundheitsversorgung wie bisher über den Krankenschein.

B) Land mit Rahmenvertrag

• Beitritt zum Rahmenvertrag des Landes mit einer durch das Land verpflichteten Krankenkasse.
• Weiterführung der Gesundheitsversorgung wie bisher über den Krankenschein.
• Ob es möglich ist, bei bestehendem Rahmenvertrag des Landes trotzdem einen eigenen Vertrag auf freiwilliger Basis mit einer Krankenkasse zu schließen, ist unklar.

Literatur oder weiterführende Informationen:

Berliner Flüchtlingsrat: Infotext zum Vertrag Sozialbehörde/AOK Bremen/Bremerhaven zur Gesundheitskarte

• Die Asylsuchenden erhalten einen verbesserten Zugang zu den Gesundheitsleistungen. Er ist weniger mühsam, da sie vorher nicht krank zum Sozialamt gehen müssen, um einen Krankenschein zu bekommen und diskriminierungsärmer, da die Karte sie mit den gesetzlich Versicherten in der Praxis gleichstellt.
• Die Sozialbehörden werden entlastet, da der Entscheidungs- und Prüfaufwand wegfällt.
  Mit dem Verwaltungsaufwand sind die gesetzlichen Krankenkassen betraut, deren tägliches Geschäft das ist. Ihr Fachpersonal kann dafür ihr Wissen einsetzen.
• Es entsteht kein zusätzlicher Verwaltungsaufwand mehr für die Leistungserbringenden.
• In den Rahmenverträgen zwischen den Krankenkassen und den Bundesländern wird im Allgemeinen klargestellt, dass die Ärzt*in über die Notwendigkeit einer Leistung entscheidet und nicht wie bisher teilweise die Verwaltungsmitarbeiter*in in der Sozialbehörde.
  

• Die bundesgesetzlich nun festgeschriebene Markierung der Gesundheitskarte kann zu Stigmatisierung führen und zu willkürlichen Leistungseinschränkungen, sofern die Ärzt*in nicht genau informiert ist.
• Dolmetschende Personen müssen gesondert beim Sozialamt beantragt werden. Hierdurch entsteht ein doppelter Verwaltungsaufwand.
• Im Rahmenvertrag zwischen den Bundesländern und den regionalen Krankenkassen wird noch einmal der Leistungsumfang festgelegt. Darauf ist im Einzelfall zu achten.
• Je nach Bundesland müssen die Kommunen sich nun teilweise einzeln entscheiden, ob sie den Rahmenverträgen beitreten und die eGK einführen.
  

Nach allen bisherigen Erkenntnissen ist die eingeschränkte medizinische Versorgung nach §§4 und 6 AsylbLG per Krankenschein vom Sozialamt interessanterweise nicht kostengünstiger, sondern wahrscheinlich sogar teurer als eine Versorgung nach Regelleistung. Folgendes ist hierfür relevant:

• Regelversorgung ist kostengünstiger
  Bisherige Vergleiche der letzten Jahre von pro Kopf-Ausgaben bei Anwendung der §§ 4 und 6 AsylbLG waren fast immer höher als bei regulärer Krankenversorgung, obwohl letztere größeren Leistungsumfang beinhaltet (s. Classen 2014 u. Bozoghmehr 2015).
  Hier ist zu vermuten, dass Aggravierung, Chronifizierung von Erkrankungen sowie die Beförderung von Notfallsituationen durch die eingeschränkte medizinische Versorgung sich möglicherweise auch finanziell nachteilig auswirken.
• Abschaffung unnötiger und teurer bürokratischer Strukturen
  Praxisnahe Mitarbeitende der AOK Bremen/Bremerhaven sowie der Hamburger und Bremer Behörden, weisen immer wieder auf die finanziellen Vorteile des sog. Bremer Modells hin. Da die Leistungsabrechnung hier über den regulären Weg der Krankenkasse erfolgt, fallen zusätzliche administrative Kosten für die Sozial- und Gesundheitsämter weg. Dies bedeutet weniger Ausgaben für Personal, Ausbildung, Software und Räumlichkeiten durch die individuelle Krankenscheinausgabe und den hohen Prüfungsaufwand.

Quellen und weiterführende Literatur

• Borzorgmehr/Razum (2015): Effect of Restricting Access to Health Care on Health Expenditures among Asylum-Seekers and Refugees:
  A Quasi-Experimental Study in Germany, 1994–2013
• Tagesspiegel (01.03.2015): Gesundheit für Asylbewerber
  

Die Gesetzlichen Krankenkassen sind finanziell und organisatorisch unabhängige Körperschaften des öffentlichen Rechtes. Sie haben den staatlichen Auftrag, gesetzlich verankerte Aufgaben zur Gesundheitsversorgung (s. fünftes Buch des Sozialgesetzbuchs – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V)) umzusetzen. Nach § 1 SGB V hat „die Krankenversicherung als Solidargemeinschaft […] die Aufgabe, die Gesundheit der Versicherten zu erhalten, wiederherzustellen oder ihren Gesundheitszustand zu bessern.“

Im Zusammenhang mit der Krankenversorgung mittels Krankenversicherung bei geflüchteten Menschen sind viele Unklarheiten und Mythen aufgekommen. Zu einigen wird nachfolgend eine Klarstellung vorgenommen:

Kann sich der Versicherungsbeitrag erhöhen, wenn die Krankenbehandlung für Geflüchtete von den Krankenkassen übernommen wird?
Die jetzt vorgesehene Übernahme der Krankenbehandlung durch Krankenkassen von Hilfebedürftigen bzw. Empfängern von Leistungen nach dem SGB XII ist nichts Neues. Bei geflüchteten Menschen, die länger als 36 Monate (seit 01.01.2024) im Land sind, ist dies bereits gesetzlich geregelt. Sie erhalten eine Krankenversicherungskarte mit Leistungen nach dem regulären Leistungskatalog der GKV, die Kosten tragen allerdings die örtlichen Sozialämter. Die Krankenkasse organisiert in diesen Fällen die Krankenbehandlung und gibt die Gesundheitskarten aus, es handelt sich aber nicht um ein Versicherungsverhältnis. Ebenso verhält es sich bei Menschen, die unter 36 Monate im Land sind, den Kommunen zugewiesen sind. Hat in einem solchen Falle das Land die eGK eingeführt, erhält die Krankenkasse die „vollen Aufwendungen für den Einzelfall sowie eines angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten“ (§264 Abs. 1 Satz 2 SGB V), d. h. die Kosten der Krankenbehandlung werden in voller Höhe vom jeweiligen Amt für Soziales getragen, und haben keine Überschneidung mit pauschalen Versicherungsbeiträgen der Krankenversicherungsmitglieder. Eine Erhöhung der Beitragssätze der GKV aufgrund der Übernahme des administrativen Aufwands der gesundheitlichen Versorgung für Gelfüchtete ist nicht möglich.

Verdienen die Krankenkassen Geld durch die Bereitstellung der Gesundheitskarte für Geflüchtete?
Die Zahlung von Verwaltungskosten an die Krankenkassen für die Übernahme der Krankenbehandlung Nichtversicherter ist ein seit vielen Jahren gängiges Konzept. Nach § 264 Abs. 1 SGB V sollen die Krankenkassen einen „angemessenen Teils ihrer Verwaltungskosten“ für die ihre Aufwendungen bei der Organisierung der Krankenbehandlung erhalten. Bei Nichtversicherten Sozialhilfeempfängern ist eine Pauschale von bis zu 5 % der abgerechneten Leistungsaufwendungen festgelegt (s. § 264 Abs. 7 SGB V). Für die Krankenbehandlung der Geflüchteten haben viele Bundesländer eine Verwaltungspauschale von 10,- Euro pro Monat pro Person festgelegt (s. Bremen, Hamburg, Berlin, Schleswig-Holstein), andere einen Prozentsatz von 8%, so bspw. NRW. Die 10,- Euro entsprechen einem Prozentsatz von 6,5%-8% an den real aufgewendeten Leistungen. Durch die Leistungseinschränkung entsprechend nach AsylbLG handelt es sich um einen Mehraufwand für die Krankenkassen. Zudem dauert dieser Status nur 36 Monate (gemäߧ 2 AsylbLG) an, anschließend unterliegt die Krankenbehandlung der Gesetzesgrundlage nach SGB XII – Sozialhilfegesetz. Auch dies ist ein Verwaltungsmehraufwand für die Krankenkassen. Von einer Bereicherung ist mit 10,- Euro pro Monat nicht auszugehen.

Wieso sollten die Krankenkassen die Krankenbehandlung von Geflüchteten übernehmen?
In Deutschland sind die Krankenkassen staatlich beauftragt die Krankenbehandlung für die Versicherten, aber möglichst auch für die Nichtversicherten zu übernehmen. D.h. beispielsweise nichtversicherte Leistungsempfänger nach SGB XII werden seit 2004 über die Krankenkassen behandelt und können auf diese Weise wie Versicherte mit der Gesundheitskarte Krankenbehandlung in Anspruch nehmen. Auch bei Geflüchteten erfolgt die Krankenbehandlung vor allem im Regelsystem. Die Krankenkassen sind ihre Krankenbehandlung prädestiniert und vom Gesundheitssystem her zuständig.